2023年9月份典型案例教育材料
常熟市萬達廣場 “5·6”冷卻水管道坍塌，致3人死亡
項目基本情況：
常熟萬達廣場規劃用地 208 畝，總建筑面積 66.49 萬㎡（地上48.25萬㎡，地下18.24萬㎡）。其中C區持有商業綜合體18.51 萬㎡（地上10.00萬㎡，地下8.51萬㎡），寫字樓和沿街商鋪9.26萬㎡，A、B區住宅樓37.03萬㎡（地上27.3萬㎡，地下 9.73 萬㎡）。
事故發生點工程名稱為常熟萬達廣場 C 區（購物中心、購物中心地下室、A、B、C 座辦公樓）工程，建設單位常熟萬達廣場投資有限公司，設計單位中國建筑上海設計院研究有限公司，施工單位中國建筑第二工程局有限公司，監理單位上海建浩工程顧問有限公司，根據備案資料，該工程建設規模281000平方米，合同造價50478.62萬元，合同開工日期為2015年4月3日，合同竣工日期為2019年6月23日，該工程于2015年4月3日取得《建筑工程施工許可證》，證書編號320581201504030201。該工程于2017年7月6日竣工，萬達廣場于2017年7月22日正式開業。
經查，中國建筑第二工程局有限公司作為總包承接常熟萬達廣場工程，暖通工程含在總包承接的工程中標通知書中，但實際為甲方（常熟萬達廣場投資有限公司）指定分包，為滿足常熟市住建局對專業分包備案的要求，總包（中國建筑第二工程局有限公司）與分包（江蘇啟安建設集團有限公司）雙方簽訂常熟萬達廣場 C 區（購物中心、購物中心地下室）暖通工程專業分包備案合同，雙方約定該合同僅用于備案，對于總包、分包不產生任何實際的法律約束力。此外，常熟萬達廣場投資有限公司、中國建筑第二工程局有限公司、江蘇啟安建設集團有限公司三方另行就暖通工程簽訂了一份合同：《常熟萬達廣場C區通風空調工程合同》，合同編號：CSWD-GC-H-034，合同開工日期為2016年4月5日，竣工驗收日期為2017年5月25日，合同造價29092412元。并在合同中約定業主（常熟萬達廣場投資有限公司）直接向江蘇啟安建設集團有限公司付款。
由于甲方指定分包關系的存在，在常熟住建局備案的總包合同亦非實際履約合同，為此，常熟萬達廣場投資有限公司與中國建筑第二工程局有限公司另行簽訂了實際履約的《常熟萬達廣場施工總承包合同》，合同編號：KSWD-GC-H006，合同開工日期為2014年8月8日，竣工日期為2017年6月30日。合同造價1865425247元
事故現場概況：
塌落管道基本情況：兩根冷卻水管道為DN700螺旋焊管，管道采用門式吊架支撐，門式吊架采用膨脹螺栓與大梁連接，門式吊架材料為槽鋼。發生事故前現場管道及支吊架位置如下
事故發生經過和事故救援情況：
2018年5月6日12時左右，常熟市常福街道珠海路萬達廣場商場負一樓地下停車場發生空調冷卻水管道坍塌，砸中一輛正在駛入停車場的汽車（斯柯達轎車，牌照蘇 E553EJ）前中部，車內1名兒童（陳梓晗、男、9歲）被困于汽車后排，另有2名成人（陳華、羅燕）被困于汽車前排。管道同時還砸中位于管道下方的“傳奇賽道”洗車店員工王明楠。
12時4分，常熟市公安局110指揮中心接報，迅速安排高新園派出所出警。同時，常熟市公安消防大隊119消防指揮中心接報，調集高新園專職消防隊、黃河路中隊、特勤五中隊共9輛消防車、46名官兵趕赴現場處置。12時7分，常熟市急救中心接報，迅速安排多輛急救車和醫護人員趕赴現場。12時24分營
救出兒童陳梓晗，經檢查未受外傷；12時32分，救出洗車店員
工王明楠，立即送往常熟市中醫院搶救，終因傷勢較重，經搶救無效死亡；16時33分，最后2名被困人員被救出，隨即由120
救護車送往常熟新區醫院進行搶救，2人最終由于傷勢較重，經搶救無效死亡。
之后，經現場確認，確定現場沒有被壓人員后，現場停止搜救工作，并由高新園派出所派人值守，保護事故現場
事故原因：
（一）直接原因
膨脹螺栓選用和安裝錯誤導致3號支吊架強度不足，致使空調冷卻水管道坍塌，砸中一輛正在駛入停車場的汽車和位于管道下方的“傳奇賽道”洗車店，導致汽車內 2 名乘客和洗車店1名員工共3人死亡。
（二）間接原因
1.江蘇啟安建設工程有限公司提供了支吊架膨脹螺栓計算書，但計算書上無企業相關人員簽字，未經監理單位審核同意，未報施工總包單位，未經設計單位審定；計算書認為支吊架應采用直徑為 12mm 的膨脹螺栓，事故管段實際采用直徑為10.8mm 的膨脹螺栓（根據《通風與空調工程施工規范》規定，當管徑大于300mm 時，應采用直徑為 20mm 的膨脹螺栓，冷卻管道直徑實際為 700mm）；未經設計單位書面同意，擅自將支吊架鋼面板上的2個膨脹螺栓頭（共6個膨脹螺栓）切割至與鋼板面齊平；另有2個螺栓未與大梁作有效連接。
2.上海建浩工程顧問有限公司，對施工方計算書未按照規定進行審核；未發現使用的支吊架螺栓違反規范要求。未能按照《建設工程質量管理條例》等法律法規的規定，及時發現并制止專業分包單位擅自降低施工技術標準的行為。
3.中國建筑上海設計研究院有限公司在《設計說明》中對支吊架的間距、抗震和應用圖集僅提出原則性的要求，未對專業分包單位提出當冷卻管道管徑（冷卻管道直徑實際為 700mm）超出圖集適用范圍時的具體計算要求，違反了相關規定。
4.常熟萬達投資有限公司違反《房屋建筑和市政基礎設施工程施工分包管理辦法》的規定，直接指定暖通工程施工分包單位。
5.中國建筑工程第二工程局未將建設單位直接指定暖通工程施工分包單位的情況，報告當地住建部門。履行總包義務不到位，未對暖通工程施工單位實施統一管理。
6.常熟市住建局對下屬的質監站、建管處履行的質量監督、市場管理等日常監督管理督促不夠，相關監管信息未能形成共享互通機制，致使監管不夠全面、及時、有效。
7.常熟市住建局質監站作為房屋建筑工程的質量監督部門，對工程實體質量和工程施工、監理單位的工程質量行為監督不到位。雖然先后進行了 15 次質量抽檢，但工作不夠全面細致，未對暖通工程管道實施檢查；未能發現暖通工程項目經理、項目負責人長期不在崗情況；發現項目負責安裝的專業監理不到場的情況，未采取有力措施跟進處置。
8.常熟市住建局建管處在檢查中發現常熟萬達廣場工程存在分包未備案的問題后，發放《整改通知書》要求整改，施工單位書面回復整改到位但實際未完成，對此沒有及時跟進查驗；在監理專項檢查中，發現了監理人員未到崗問題，進行了扣分處理，但是對于之后監理人員到崗情況沒有再次的跟蹤檢查，工作未形成閉環。
對事故責任人和責任單位的處理建議
（一）建議追究刑事責任的人員
1.黃靈，江蘇啟安建設工程有限公司項目實際現場負責人（項目經理）。無擔任該項目經理的相應資質；在現場施工中未配備專門的質量員，技術負責人（或技術員）；未按照規定對C區暖通工程制作施工方案；未對施工質量進行監督，建議司法機關依法追究其刑事責任。
2.郁忠華，江蘇啟安建設工程有限公司項目施工員。在無深化設計圖紙和施工方案的情況下對常熟萬達 C 區暖通工程進行施工；在施工過程中自己無相應資質和能力的情況下制作計算書致膨脹螺栓計算結果錯誤；在現場監管過程中未發現坍塌事故支架膨脹螺栓的兩個螺栓頭被切除，建議司法機關依法追究其刑事責任。
3.顧翔，上海建浩工程顧問有限公司項目總監。安排該項目四位專職監理均為掛證（人不到崗），施工現場無專職監理；常熟萬達 C 區暖通工程安排現場監理仲濟春代替專職監理徐建剛履行專職監理職責并冒充徐建剛簽字；在常熟萬達 C 區暖通工程無深化施工方案的情況下同意其施工；在施工過程中違反相關規定，對仲濟春微信提交的施工方計算書未按照規定進行審核，建議司法機關依法追究其刑事責任。
4.仲濟春，上海建浩工程顧問有限公司項目備案現場監理員。代替專職監理徐建剛履行專職監理職責并冒充徐建剛簽字；在常熟萬達 C 區暖通工程無深化施工方案的情況下同意啟安集團七分公司施工；在施工過程中違反相關規定，對啟安施工員郁忠華微信提交的計算書未按規定進行審核；對工程材料未按照規定進行驗收，在現場監管和驗收過程中未發現坍塌事故支架膨脹螺栓的兩個螺栓頭被切除，建議司法機關依法追究其刑事責任。
（二）建議給予行政處罰的單位和人員
1.江蘇啟安建設工程有限公司，提供了支吊架膨脹螺栓計算書，但計算書上無企業相關人員簽字，未經監理單位審核同意，未報施工總包單位，未經設計單位審定；計算書認為支吊架應采用直徑為12mm的膨脹螺栓，事故管段實際采用直徑為10.8mm的膨脹螺栓，遠低于《通風與空調工程施工規范》的規定；未經設計單位書面同意，擅自將支吊架鋼面板上的2個膨脹螺栓頭（共6個膨脹螺栓）切割至與鋼板面齊平；另有2個螺栓未與大梁作有效連接，對事故的發生負有責任。建議蘇州市安監局按照《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第一款的規定，對其處五十萬元以上七十萬元以下的罰款。違反了《建設工程質量管理條例》第二十八條規定，建議住建部門按照《建設工程質量管理條例》第六十四條及第七十三條規定，依法對該單位實施行政處罰；對項目負責人黃靈處以企業罰款數額百分之十罰款。
2.殷煒東，江蘇啟安建設工程有限公司法定代表人，未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。建議蘇州市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第二款的規定，對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
3.上海建浩工程顧問有限公司，未對專業分包單位提供的支吊架計算書進行審核；未發現使用的支吊架螺栓違反規范要求。未能按照《建設工程質量管理條例》等法律法規的規定，及時發現并制止專業分包單位擅自降低施工技術標準的行為，對事故的發生負有責任。建議蘇州市安監局按照《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第一款的規定，對其處五十萬元以上七十萬元以下的罰款。違反了《建設工程質量管理條例》第三十六、第三十八條規定，建議住建部門按照《建設工程質量管理條例》第六十七條及第七十三條規定，依法對該單位實施行政處罰；對總監理工程師顧翔處以企業罰款數額百分之十罰款。
4.中國建筑上海設計研究院有限公司，在《設計說明》中對支吊架的間距、抗震和應用圖集僅提出原則性的要求，未對專業分包單位提出當冷卻管道管徑（冷卻管道直徑實際為 700mm）超出圖集適用范圍時的具體計算要求。違反了《建設工程質量管理條例》第二十三條及《建設工程勘察設計管理條例》第三十條規定，建議住建部門對設計單位的不良行為記入信用檔案。
5.常熟萬達投資有限公司，違反《房屋建筑和市政基礎設施工程施工分包管理辦法》的規定，直接指定暖通工程施工分包單位，按照《建筑工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法（試行）》第五條規定屬違法發包行為，建議住建部門依據《建筑工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法（試行）》第十五條要求，將常熟萬達投資有限公司的不良行為記入信用檔案。
6.中國建筑工程第二工程局未將建設單位直接指定暖通工程施工分包單位的情況，報告當地住建部門。履行總包義務不到位，未對暖通工程施工單位實施統一管理。不符合《建筑工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法（試行）》第十二條要求，建議住建部門對中國建筑工程第二工程局的不良行為記入信用檔案。
（三）建議給予黨紀、政務處分和問責的組織和人員
鑒于常熟市接連發生包括常熟市萬達廣場地下停車場冷卻水管道“5·6”較大坍塌事故在內的多起安全生產事故，常熟市委、市政府向蘇州市委市政府作出了深刻書面檢查，蘇州市李亞平市長對常熟市周勤第市長進行了提醒談話。此外，鑒于此次事故，對常熟市住建局和錢建平等6人予以問責，其中紀律處分2人，政務處分1人，誡勉談話2人，提醒談話 1 人。具體如下：
1.建議常熟市住建局黨組向常熟市委、市政府作出深刻書面檢查。
2.楊燕，男，中共黨員，常熟市住建局副局長，分管建管處、質監站，對常熟萬達廣場的抽查、巡查工作重視不夠，監督舉措不夠有力，工作不夠細致，工作職責履行不到位，負有領導責任。建議給予其黨內警告處分。
3.朱新賢，男，中共黨員，常熟市質監站質監四科科長，作為常熟萬達廣場工程質量監管部門負責人員，監管不嚴，沒有仔細核對在場監理人員身份是否與備案監理一致，沒有認真督促科室人員履行安裝質監職責，工作履職不到位。建議給予其黨內警告處分。
4.楊棟彪，男，群眾，常熟市質監站質監四科水電安裝質監員，對常熟萬達廣場工程的檢查工作不夠細致，巡查不足，發現專業監理不在場的情況未及時督促整改，對于分包項目負責人到場情況沒有進行檢查，致使暖通工程長期處于項目負責人不在崗的情況施工，工作職責履行不到位。建議給予其政務警告處分。
5.黃憶，男，中共黨員，常熟市住建局質監站站長，作為常熟萬達廣場工程質量監管部門主要負責人，監管不嚴，沒有仔細核對在場監理人員身份是否與備案監理一致，沒有認真督促質監站工作人員開展抽查、巡查工作，工作職責履行不到位。建議對其進行誡勉談話。
6.黃宏，男，中共黨員，常熟市建管處建筑管理科科長，在檢查中發現常熟萬達廣場工程存在分包未備案的問題后，只是發放整改通知書一告了之，沒有及時跟進督促整改，工作未形成閉環，在監理專項檢查中，發現了監理人員未到崗問題，只是進行了扣分處理，但是對于之后監理人員到崗情況沒有再次的跟蹤檢查，責任履行不到位。建議對其進行誡勉談話。
7.錢建平，男，中共黨員，常熟市住建局局長，作為行業主管部門主要負責人，對質量監督、市場管理等日常監督管理到位，負有領導責任。建議對其進行提醒談話。
下面是我們在現場檢查管道支架安裝方面存在隱患并下發的整改通知書，項目部已完成整改并書面回復：
管道施工安全注意事項管道施工安全注意事項
1、凡是從事管道安裝工作的人員應執行國家、行業有關安全技術規程。
2、新工人，應進行安全技術培訓教育，沒有經過安全技術培訓教育的不得上崗施工，對本工種不熟悉的.人不得獨立作業。
3、凡編制施工組織設計或施工技術措施文件時，應編制切合實際的安全技術措施。
4、每項工程開工前，在進行技術交底的同時，均應進開工前，在進行技術交底的同時，均應進行安全技術交底，重點部位重點交底。
5、進入施工現場，必須佩戴好安全帽，扣好安全帶，正確使用安全防護用品。
6、管溝開挖時土方離管溝邊沿不得小于800mm,所有材料和工具不得在溝邊存放，施工時，應經常檢查溝壁兩側是否有松動和裂縫或滲水現象，可能有塌方的部位應及及時支撐。
7、凡在有易爆、易燃物質的地點施工時，應按專門的防護進行操作。
8、膠黏劑和清潔劑的瓶蓋應隨時打開，不用時應隨時蓋緊，嚴禁非操作人員使用。
9、管道、管件集中粘結的預制場所，嚴禁明火，場內應通風，必要時應設置通風設施。
10、膠黏劑、丙酮等易燃物品，在存放和運輸是，必須遠離火源。存放處應安全可靠，陰涼干燥，并應隨用隨取。
11、粘結管道時，操作人員應與上風處，且宜佩戴防護手套、防護眼鏡和口罩等。
12、使用熱容器時，應符合電器安全要求。
13、管道組裝對口或水平移動時，嚴禁用手觸摸管口，以免將手指切傷或壓傷。
14、未經三級安全教育的新工人，復工換崗的人員未經崗位安全教育，不得進入施工現場的工作崗位進行操作。
