2023年3月份典型案例教育材料
起重機吊裝過程發生倒塌 36人死亡
2001年7月17日上午8時許，在滬東中華造船(集團)有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔安裝的600t×170m龍門起重機在吊裝主梁過程中發生倒塌事故，造成36人死亡，3人受傷，直接經濟損失8000多萬元。
一、600t×170m龍門起重機建設項目基本情況
1.龍門起重機主要參數及主梁提升方法。600t×170m龍門起重機結構主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機構等組成。該機的主要尺寸為軌距170m，主梁底面至軌面的高度為77m，主梁高度為10.5m。主梁總長度186m，含上、下小車后重約3050t。
正在建造的600t×170m龍門起重機結構主梁分別利用由龍門起重機自身行走機構、剛性腿、主梁17＃分段的總成（高87m，重900多t，迎風面積 1300m2，由4根纜風繩固定。以下簡稱剛性腿）與自制塔架作為2個液壓提升裝置的承重支架，并采用同濟大學的計算機控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術進行整體提升安裝。
2.施工合同單位有關情況。2000年9月，滬東造船廠（甲方，2001年4月與中華造船廠合并組建滬東中華造船（集團）有限公司，隸屬于中國船舶工業集團公司，以下簡稱滬東廠）與作為承接方的上海電力建筑工程公司（乙方，隸屬于國家電力公司華東分公司上海電力建設有限公司，以下簡稱電建公司）、上海建設機器人工程技術研究中心（丙方，同濟大學和上海市科委共同建立，以下簡稱機器人中心）、上海東新科技發展有限公司（丁方，滬東廠三產公司）簽訂600t×170m龍門起重機結構吊裝合同書。合同中規定，甲方負責提供設計圖紙及參數、現場地形資料、當地氣象資料。乙方負責吊裝、安全、技術、質量等工作；配備和安裝起重吊裝所需的設備、工具（液壓提升設備除外）；指揮、操作、實施起重機吊裝全過程中的起重、裝配、焊接等工作。丙方負責液壓提升設備的配備、布置；操作、實施液壓提升工作（注：液壓同步提升技術是丙方的專利）。丁方負責與甲方協調，為乙方、丙方的施工提供便利條件等。
2001年4月，負責吊裝的電建公司通過一個叫陳春平的包工頭與上海大力神建筑工程有限公司（以下簡稱大力神公司）以包清工的承包方式簽訂勞務合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約，但實際上此項業務由陳春平（江蘇溧陽市人，非該公司雇員，也不具有法人資格）承包，陳招用了25名現場操作工人參加吊裝工程。
二、起重機吊裝過程及事故發生經過
1.起重機吊裝過程。2001年4月19日，電建公司及大力神
公司施工人員進入滬東廠開始進行龍門起重機結構吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。
2001年7月12日，機器人中心進行主梁預提升，通過60％～100％負荷分步加載測試后，確認主梁質量良好，塔架應力小于允許應力。
2001年7月13日，機器人中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時，主梁被提升至47.6m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現場指揮張海平考慮天色已晚，決定停止作業，并給起重班長陳忠林留下書面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內側纜風繩，為機器人中心8點正式提升主梁做好準備。
2.事故發生經過。2001年7月17日早7時，施工人員按張海平的布置，通過陸側（遠離黃浦江一側）和江側（靠近黃浦江一側）卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現場測量員通過經緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標志，并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業（據陳述，調整時，控制靶位標志內外允許擺動20mm）。放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿出現外偏時，通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至恢復至原狀態。通過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于完全松馳狀態。此后，又使用相同方法，和相近的次數，將江側內纜風繩放松調整為完全松馳狀態，約7時55分，當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時，測量員發現基準標志逐漸外移，并逸出經緯儀觀察范圍，同時還有現場人員也發現剛性腿不斷地在向外側傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。
3.人員傷亡和經濟損失情況。事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，電建公司4人，機器人中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人），滬東廠23人。
事故造成經濟損失約1億元，其中直接經濟損失8000多萬元。
三、事故原因分析
1.剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因。 事故調查組在聽取工程情況介紹、現場勘查、查閱有關各方提供的技術文件和圖紙、收集有關物證和陳述筆錄的基礎上，對事故原因作了認真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩、支承剛性腿的軌道基礎沉陷移位、剛性腿結構本體失穩破壞、剛性腿纜風繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力（地震、颶風等）的影響等可能引起事故的多種其它原因后，重點對剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡問題進行了深入分析，經過有關專家對于吊裝主梁過程中剛性腿處的力學機理分析及受力計算，提出了《滬東“7·17”特大事故技術原因調查報告》，認定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。
2.施工作業中違規指揮是事故的主要原因。電建公司第三分公司施工現場指揮張海平在發生主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業要求。如有特殊情況進行調整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規定。未按程序編制修改書面作業指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內側的兩根纜風繩，導致事故發生。
3.吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因。 由電建公司第三分公司編制、電建公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩定驗算資料不規范、不齊全；對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結構穩定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47.6m時，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。
吊裝工程方案及作業指導書編制后，雖經規定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發現存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業指導書在重要環節上失去了指導作用。
4.施工現場缺乏統一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因
（1）施工現場組織協調不力。在吊裝工程中，施工現場甲、乙、丙三方立體交叉作業，但沒有及時形成統一、有效的組織協調機構對現場進行嚴格管理。在主梁提升前7月10日倉促成立的“600t龍門起重機提升組織體系”由于機構職責不明、分工不清，并沒有起到施工現場總體的調度及協調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風繩后，未正式告知現場施工各方采取相應的安全措施；甲方也未明確將7月17日的作業具體情況告知乙方。導致滬東廠23名在剛性腿內作業的職工死亡。
（2）安全措施不具體、不落實。6月28日由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會議，在制定有關安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進行充分研究并提出全面、系統的安全措施，有關安全要求中既沒有對各單位在現場必要人員作出明確規定，也沒有關于現場人員如何進行統一協調管理的條款。施工各方均未制定相應程序及指定具體人員對會上提出的有關規定進行具體落實。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。
綜上所述，滬東“7·17”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規指揮、操作，并缺乏統一嚴格的現場管理而導致的重大責任事故。
四、事故責任人員處理建議
（1）張海平，上海電力建筑工程公司第三分公司職工，滬東廠600t龍門起重機吊裝工程7月17日施工現場指揮。作為17日施工現場指揮，對于主梁受阻問題，未按施工規定進行作業，安排人員放松剛性腿內側纜風繩，導致事故發生。對事故負有直接責任，涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開除公職處分，移交司法機關處理。
（2）王正怡，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副經理。作為滬東廠600t龍門起重機吊裝工程項目經理，忽視現場管理，未制定明確、具體的現場安全措施；明知7月17日要放剛性腿內側纜風繩，未采取有效保護措施，且事發時不在現場。對事故負有主要領導責任，涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開除公職、開除黨籍處分，移交司法機關處理。
（3）陳優芳，上海大力神建筑工程有限公司經理。作為法人代表，為賺取工程提留款，在對陳春平承包項目及招聘人員未進行審查的情況下，允許陳使用大力神公司名義進行承包，只管收取管理費而不對其進行實質性的管理。涉嫌重大工程安全事故罪，建議移交司法機關處理。
（4）陳春平，中共黨員，600t龍門起重機吊裝工程勞務工包工頭。在不具備施工資質的情況下，借用大力神公司名義與電建公司簽定承包協議；招聘沒有資質證書人員進入施工隊擔任關鍵崗位技術工作。涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開除黨籍處分，移交司法機關處理。
（5）史耀輝，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副總工程師，滬東廠600t龍門起重機吊裝工程項目技術負責人。在編制施工方案時，對主梁提升中上小車碰纜風繩這一應該預見的問題沒有制定相應的預案；施工現場技術管理不到位。對事故負有重要責任，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分。
（6）劉濤，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副經理兼總工程師，主管生產、技術工作。審批把關不嚴，沒有發現施工方案及作業指導書存在的問題。對事故負有重要領導責任，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分。
（7）劉伯年，上海電力建筑工程公司第三分公司黨支部書記。貫徹黨的安全生產方針政策不力，對公司在生產中存在的違規作業問題失察，安全生產教育抓得不力。對事故負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。
（8）湯德松，中共黨員，上海電力建筑工程公司副總工程師。在對施工方案復審時，技術把關不嚴，沒有發現施工方案中上小車碰纜風繩的問題。對事故負有重要責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
（9）李家坤，中共黨員，上海電力建筑工程公司經理、公司黨委委員。作為公司安全生產第一責任人，管理不力，沒有及時發現、解決三分公司在施工生產中存在的安全意識淡薄、施工安全管理不嚴格等問題。對事故負有主要領導責任，建議給予撤銷行政職務、黨內職務處分。
（10）施申新，上海電力建設有限公司董事長、黨委書記。貫徹落實黨和國家有關安全生產方針政策和法律法規不力。對事故負有領導責任，建議給予行政記大過、黨內警告處分。
（11）瞿添林，中共黨員，滬東中華造船（集團）有限公司安全環保處科長。作為滬東廠600t龍門起重機吊裝工程現場安全負責人，對制定的有關安全制度落實不力。對事故負有一定責任，建議給予行政記過處分。
（12）顧妙炎，滬東中華造船（集團）有限公司600t龍門起重機吊裝工程項目甲方協調人（原滬東造船集團副總經理）。對現場安全管理工作重視不夠，協調不力。對事故負有領導責任，建議給予行政記過處分。
（13）烏建中，同濟大學上海建設機器人工程技術研究中心工程部負責人、600t龍門起重機吊裝工程提升項目技術顧問，現場地面聯絡人。施工安全意識不強，安全管理、協調不力。對事故負有一定責任，建議給予行政記過處分。
（14）徐鳴謙，同濟大學上海建設機器人工程技術研究中心主任，安全意識不強，對于機器人中心施工安全管理不力。對事故負有一定領導責任，建議給予行政警告處分。
責成國家電力公司、中國船舶工業集團公司、同濟大學依據調查結論對與事故有關的其他責任人給予嚴肅處理。
五、教訓和建議
（1）工程施工必須堅持科學的態度，嚴格按照規章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經驗辦事和僥幸心理。
此次事故的主要原因是現場施工違規指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都未對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的設計特點給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風繩的“經驗”處理這次纜風繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內側纜風繩的做法，現場有關人員均未提出異議，致使電建公司現場指揮人員的違規指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓證明，安全規章制度是長期實踐經驗的總結，是用鮮血和生命換來的，在實際工作中，必須進一步完善安全生產的規章制度，并堅決貫徹執行，以改變那種紀律松弛、管理不嚴、有章不循的情況。不按科學態度和規定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當然、憑經驗、靠僥幸是安全生產的大敵。
今后在進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應當明確禁止其它與吊裝工程無關的交叉作業，無關人員不得進入現場，以確保施工安全。
（2）必須落實建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。
這次事故的最大教訓是“以包代管”。為此，在工程的承包中，要堅決杜絕以包代管、包而不管的現象。首先是嚴格市場的準入制度，對承包單位必須進行嚴格的資質審查。在多單位承包的工程中，發包單位應當對安全生產工作進行統一協調管理。在工程合同的有關內容中必須對業主及施工各方的安全責任做出明確的規定，并建立相應的管理和制約機制，以保證其在實際中得到落實。
同時，在社會主義市場經濟條件下，由于多種經濟成分共同發展，出現利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設工程中目前大量使用外來勞動力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序；必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種作業人員要嚴格培訓考核、發證，做到持證上崗。
吊裝作業是現場施工中常見的作業之一，機房主機吊裝、設備設施吊裝，在施工組織過程中，要嚴格作業程序，加強監管，保證吊裝作業的有序組織。下圖是某項目，總包單位發生的吊裝事故，要引以為戒。
